EMAIL INVIATA AL COMUNE DALLA RAPPRESENTANZA COMMISSIONI MENSA MILANO
Spett. Milano Ristorazione e Ufficio
Controllo Comune
scriviamo
in merito al recente gravissimo errore di somministrazione di dieta sanitaria a
una bimba a rischio shock anafilattico in relazione al quale siamo a richiedervi
chiarimenti e iniziative precise affinché non si verifichino più errori che
mettano a rischio l'incolumità dei
bambini.
L'incidente è avvenuto il 19 Dicembre
presso il refettorio della scuola Primaria di Via Magreglio (IC Pareto) ad una
bimba che soffre di una grave allergia al latte vaccino.
In
quella data è stato somministrato alle classi il panettone Natalizio, ed era
prevista la sua sostituzione, per i bimbi allergici, con budino, di latte
vaccino o di latte di riso, o da frutta.
La
bimba in questione ha ricevuto il budino in un sacchettino debitamente
etichettato con nome e cognome. La maestra ha controllato che l'etichetta
corrispondesse, e ha quindi autorizzato la bimba a mangiare il dolce. Al secondo
cucchiaino la bimba ha iniziato a sentire bruciore alla gola, e ha
immediatamente smesso l'assunzione, chiedendo aiuto alla
maestra.
La scuola ha chiamato la famiglia per
prelevare la bimba, ma la reazione allergica è proseguita mentre usciva da
scuola con la nonna: ha iniziato a vomitare, ha perso conoscenza, finché è stata
soccorsa dal 118 e ricoverata d'urgenza.
La
mamma dall'ospedale ha immediatamente chiamato il Centro Cucina Colleoni per
avere dettagli, preziosi ai fini delle cure, sul cibo effettivamente
somministrato alla bimba. In un primo tempo le è stato detto che alla bimba era
stata somministrata la frutta e NON il budino, solo in un secondo tempo, con
l'intervento del responsabile del centro cucina, Sig. Ginolfi, ha avuto la
conferma che alla bimba era stato somministrato il budino equo e solidale DI
LATTE VACCINO.
La bimba è rimasta diversi
giorni in ospedale per grave reazione anafilattica con rischio di
decesso.
L'incidente, gravissimo e
inaccettabile, per quanto ne sappiamo, è il TERZO GRAVE ERRORE DI
SOMMINISTRAZIONE DIETE SANITARIE dall'inizio dell'anno ad
oggi.
Chiediamo innanzi tutto una vostra
dettagliata relazione di quanto accaduto, quali siano stati i provvedimenti
presi, quali le procedure messe in atto per evitare che in futuro si ripetano
errori del genere.
Sono anni che le commissioni
mensa e la Rappresentanza cittadina denunciano con forza la grave situazione, di
inefficienza e superficialità, con cui vengono gestite le diete
Sanitarie.Benché sia stato aperto un tavolo di confronto su questo tema, con un
incontro tenutosi presso la Vostra sede in Via Porpora a Dicembre in cui abbiamo
esposto le nostre precise richieste, che vi sono state consegnate di persona il
10/12 e inviate via mail il giorno seguente, 11/12, ad oggi non è pervenuta
nessuna risposta, ma dopo questo ennesimo incidente NON è possibile prorogare
l'attesa.
Invitiamo in prima istanza a provvedere da subito
affinché sugli alimenti confezionati per le diete siano sempre segnalati gli
ingredienti.
Rimaniamo in attesa di un vostro
urgente riscontro in merito a quanto in
oggetto.
Distinti
saluti
Sara Casella
per conto
della Rappresentanza cittadina delle commissioni mensa di Milano
RISPOSTA DEL COMUNE
Gentilissimi
Con riferimento al caso in oggetto comunichiamo quanto segue:
In data 21 dicembre u.s., la Milano Ristorazione segnala, via e- mail, all’Unità di Controllo del Comune di Milano che una bambina della Scuola primaria Magreglio in data 19 dicembre è stata accompagnata al pronto soccorso dopo aver consumato il pasto in mensa e che al più presto ci avrebbe fornito il rapporto di emergenza.
L’Unità di Controllo del Comune di Milano, nel medesimo giorno e come previsto dalla procedura, si è attivata con le operazioni di accertamento dei fatti e per reperire tutte le informazioni utili al fine di individuare le cause che hanno determinato l’evento. E’ stata sentita telefonicamente sia la Scuola (professoressa Caricilli Lucia) e successivamente la mamma delle Bambina (Sig.ra Gabriella Neri), che nel confermare che la stessa era appena uscita dall’ospedale e che stava bene, si è resa disponibile di inviare una relazione dettagliata dei fatti trasmessa nella serata del 21 dicembre.
Dalle informazioni raccolte dalla Scuola e soprattutto dalla relazione inviata dalla mamma della bambina è emerso :
1) Errato confezionamento e somministrazione della dieta sanitaria. Il budino somministrato al posto del panettone, doveva essere un budino di riso conforme alla dieta sanitaria prescritta (categoria 6 no latte e uova), mentre è stato somministrato quello equosolidale a base di latte vaccino.
2) Mancata applicazione della procedura della somministrazione dieta da parte del docente. L’insegnante, sentita telefonicamente, ha dichiarato che il personale docente, addetto alla sorveglianza e all’assistenza al momento del pasto, non era informata dell’esistenza della procedura inviata dal Comune alla Scuola per la somministrazione delle diete.
3) Mancato invio, da parte della Scuola, al Comune di Milano ed alla Milano Ristorazione della segnalazione dell’episodio.
Considerato quanto sopra emerso, l’Unità di Controllo del Comune ha ritenuto porre in essere le seguenti azioni:
1) In data 27 dicembre 2012 l’ Unità di Controllo del Comune di Milano ha inviato comunicazione con la quale ha sollecitato Milano Ristorazione all’invio del rapporto di emergenza, chiedendo nel contempo una relazione riguardante i fatti rispetto a quanto accaduto , i provvedimenti adottati o da adottare e di effettuare una valutazione su eventuali misure correttive da introdurre sulle procedure di autocontrollo, per evitare che episodi di questa natura non si verifichino più.
Al riguardo si segnala che In data 3 gennaio 2013, la Milano Ristorazione ha inviato il rapporto di emergenza confermando l’errata somministrazione della dieta e comunicando di:
- aver effettuato la contestazione all’azienda addetta alla somministrazione;
- aver programmato, entro gennaio 2013, la formazione per la cuoca addetta alla diete;
- aver programmato sopralluogo presso refettorio per valutazione attività e distribuzione pasti e diete
- inviare successivamente l’esito dei provvedimenti adottati
2) E’ stato sentito il Direttore del Settore Scuole Paritarie e Case Vacanze del Comune di Milano, per organizzare al più presto un incontro con i Dirigenti statali, sul tema dell’applicazione della procedura delle Diete, per chiedere agli stessi una maggiore collaborazione da parte del personale insegnante, presente al momento del pranzo al fine di attuare una corretta vigilanza sui bambini ai quali deve essere somministrato un pasto speciale. Il concorso del personale docente nell’applicazione della procedura diete rappresenta la fase conclusiva di un processo a tutela della salute dei bambini e della serenità delle famiglie, in cui riteniamo di doverci sentire rigorosamente coinvolti.
3) Si sta inoltre predisponendo una adeguata comunicazione al Dirigente della Scuola Magreglio, per evidenziare allo stesso la mancata applicazione della procedura della somministrazione dieta da parte del personale docente addetto alla sorveglianza e all’assistenza al momento del pasto; il mancato invio, da parte della Scuola, al Comune di Milano ed alla Milano Ristorazione della segnalazione dell’episodio chiedendo, nel contempo, una maggiore attenzione del personale, docente e non, al verificarsi di tali episodi sia in fase preventiva che successiva.
Si coglie l’occasione per segnalare che il Comune di Milano consapevole dell’importanza e delicatezza che assume la somministrazione delle diete ha sviluppato una metodologia ispettiva, tra l’altro formalizzata in una procedura standard, rivolta a valutare oltre che la qualità dell’ambiente anche e soprattutto la qualità del servizio con particolare e dettagliata attenzione alle diete speciali e personalizzate ed al sistema di autocontrollo e HACCP.
L’obiettivo che si è posto di raggiungere l’Unità di Controllo, in merito alle diete speciali, è quello di ridurre il numero delle non conformità diete ma soprattutto di portare a zero, il numero dei c.d. episodi conclamati ( casi in cui il bambino assaggi l’alimento erroneamente somministrato).
A tal fine, oltre ad un preciso monitoraggio e analisi dei dati delle non conformità diete speciali, si è condiviso con la Milano Ristorazione e con il Settore Servizi All’ Infanzia del Comune di Milano, una procedura per la somministrazione delle diete (pasto e merenda) che ha come obiettivo il migliore espletamento e rafforzamento delle procedure diete, già previste dai manuali di autocontrollo in vigore, applicata in fase sperimentale nelle Scuole dell’Infanzia, per l’anno scolastico 2011-2012 e in via definitiva per l’anno scolastico 2012-2013.
Tale procedura è stata estesa anche ai Servizi Centri Estivi per l’anno 2012 e alle scuole statali in fase sperimentale, per l’anno scolastico in corso.
Parallelamente alla adozione di tale procedura è intenzione degli uffici comunali avviare, in collaborazione con la Milano Ristorazione e la Rappresentanza Cittadina delle Commissioni Mensa, attività di sensibilizzazione/formazione presso le Scuole a tutti i soggetti coinvolti.
Inoltre si segnala che dal mese di luglio 2011 è stato instaurato un tavolo tecnico permanente per un confronto con la Rappresentanza dei genitori delle Commissioni Mense e la Milano Ristorazione sulle tematiche relative al Servizio di Refezione Scolastica, a cui hanno partecipato anche consulenti alimentaristi (realizzato per la prima volta da quando è stata costituita la società Milano Ristorazione).
Dal mese di luglio sono stati organizzati n. 25 tavoli di confronto a cui hanno partecipato la Rappresentanza Cittadina delle Commissioni Mensa e la Società Milano Ristorazione ed alcuni di questi incontri, sono stati dedicati proprio alle tematiche relative alle diete ( Sicurezza, analisi delle tabelle del menù diete standard –variazione menù diete rispetto a menù generale – Problematiche legate alle diete, celiachia, intolleranza a determinati alimenti ecc.).
Infine con riferimento all’incontro del 10 dicembre 2012 sul tema diete, tenutosi presso la sede comunale di via porpora, si segnala che ad alcune precise richieste da parte della Rappresentanza Cittadina delle Commissioni Mensa è stata data risposta già nell’incontro stesso, per altre è stato
preso impegno sia da parte del Comune di Milano che dalla Società Milano Ristorazione di attuarle successivamente, come si risulta dal verbale redatto dal Comune di Milano e che a breve verrà a voi trasmesso.
Si resta a disposizioni per eventuali chiarimenti e si coglie l’occasione per inviare cordiali saluti
Ettore Petrasso
Comune di Milano
Settore Programmazione e
Coordinamento Servizi Educativi
Servizio Coordinamento e Controllo Milano Ristorazione Tel 0288462582 ettore.petrasso@comune.milano.it
Con riferimento al caso in oggetto comunichiamo quanto segue:
In data 21 dicembre u.s., la Milano Ristorazione segnala, via e- mail, all’Unità di Controllo del Comune di Milano che una bambina della Scuola primaria Magreglio in data 19 dicembre è stata accompagnata al pronto soccorso dopo aver consumato il pasto in mensa e che al più presto ci avrebbe fornito il rapporto di emergenza.
L’Unità di Controllo del Comune di Milano, nel medesimo giorno e come previsto dalla procedura, si è attivata con le operazioni di accertamento dei fatti e per reperire tutte le informazioni utili al fine di individuare le cause che hanno determinato l’evento. E’ stata sentita telefonicamente sia la Scuola (professoressa Caricilli Lucia) e successivamente la mamma delle Bambina (Sig.ra Gabriella Neri), che nel confermare che la stessa era appena uscita dall’ospedale e che stava bene, si è resa disponibile di inviare una relazione dettagliata dei fatti trasmessa nella serata del 21 dicembre.
Dalle informazioni raccolte dalla Scuola e soprattutto dalla relazione inviata dalla mamma della bambina è emerso :
1) Errato confezionamento e somministrazione della dieta sanitaria. Il budino somministrato al posto del panettone, doveva essere un budino di riso conforme alla dieta sanitaria prescritta (categoria 6 no latte e uova), mentre è stato somministrato quello equosolidale a base di latte vaccino.
2) Mancata applicazione della procedura della somministrazione dieta da parte del docente. L’insegnante, sentita telefonicamente, ha dichiarato che il personale docente, addetto alla sorveglianza e all’assistenza al momento del pasto, non era informata dell’esistenza della procedura inviata dal Comune alla Scuola per la somministrazione delle diete.
3) Mancato invio, da parte della Scuola, al Comune di Milano ed alla Milano Ristorazione della segnalazione dell’episodio.
Considerato quanto sopra emerso, l’Unità di Controllo del Comune ha ritenuto porre in essere le seguenti azioni:
1) In data 27 dicembre 2012 l’ Unità di Controllo del Comune di Milano ha inviato comunicazione con la quale ha sollecitato Milano Ristorazione all’invio del rapporto di emergenza, chiedendo nel contempo una relazione riguardante i fatti rispetto a quanto accaduto , i provvedimenti adottati o da adottare e di effettuare una valutazione su eventuali misure correttive da introdurre sulle procedure di autocontrollo, per evitare che episodi di questa natura non si verifichino più.
Al riguardo si segnala che In data 3 gennaio 2013, la Milano Ristorazione ha inviato il rapporto di emergenza confermando l’errata somministrazione della dieta e comunicando di:
- aver effettuato la contestazione all’azienda addetta alla somministrazione;
- aver programmato, entro gennaio 2013, la formazione per la cuoca addetta alla diete;
- aver programmato sopralluogo presso refettorio per valutazione attività e distribuzione pasti e diete
- inviare successivamente l’esito dei provvedimenti adottati
2) E’ stato sentito il Direttore del Settore Scuole Paritarie e Case Vacanze del Comune di Milano, per organizzare al più presto un incontro con i Dirigenti statali, sul tema dell’applicazione della procedura delle Diete, per chiedere agli stessi una maggiore collaborazione da parte del personale insegnante, presente al momento del pranzo al fine di attuare una corretta vigilanza sui bambini ai quali deve essere somministrato un pasto speciale. Il concorso del personale docente nell’applicazione della procedura diete rappresenta la fase conclusiva di un processo a tutela della salute dei bambini e della serenità delle famiglie, in cui riteniamo di doverci sentire rigorosamente coinvolti.
3) Si sta inoltre predisponendo una adeguata comunicazione al Dirigente della Scuola Magreglio, per evidenziare allo stesso la mancata applicazione della procedura della somministrazione dieta da parte del personale docente addetto alla sorveglianza e all’assistenza al momento del pasto; il mancato invio, da parte della Scuola, al Comune di Milano ed alla Milano Ristorazione della segnalazione dell’episodio chiedendo, nel contempo, una maggiore attenzione del personale, docente e non, al verificarsi di tali episodi sia in fase preventiva che successiva.
Si coglie l’occasione per segnalare che il Comune di Milano consapevole dell’importanza e delicatezza che assume la somministrazione delle diete ha sviluppato una metodologia ispettiva, tra l’altro formalizzata in una procedura standard, rivolta a valutare oltre che la qualità dell’ambiente anche e soprattutto la qualità del servizio con particolare e dettagliata attenzione alle diete speciali e personalizzate ed al sistema di autocontrollo e HACCP.
L’obiettivo che si è posto di raggiungere l’Unità di Controllo, in merito alle diete speciali, è quello di ridurre il numero delle non conformità diete ma soprattutto di portare a zero, il numero dei c.d. episodi conclamati ( casi in cui il bambino assaggi l’alimento erroneamente somministrato).
A tal fine, oltre ad un preciso monitoraggio e analisi dei dati delle non conformità diete speciali, si è condiviso con la Milano Ristorazione e con il Settore Servizi All’ Infanzia del Comune di Milano, una procedura per la somministrazione delle diete (pasto e merenda) che ha come obiettivo il migliore espletamento e rafforzamento delle procedure diete, già previste dai manuali di autocontrollo in vigore, applicata in fase sperimentale nelle Scuole dell’Infanzia, per l’anno scolastico 2011-2012 e in via definitiva per l’anno scolastico 2012-2013.
Tale procedura è stata estesa anche ai Servizi Centri Estivi per l’anno 2012 e alle scuole statali in fase sperimentale, per l’anno scolastico in corso.
Parallelamente alla adozione di tale procedura è intenzione degli uffici comunali avviare, in collaborazione con la Milano Ristorazione e la Rappresentanza Cittadina delle Commissioni Mensa, attività di sensibilizzazione/formazione presso le Scuole a tutti i soggetti coinvolti.
Inoltre si segnala che dal mese di luglio 2011 è stato instaurato un tavolo tecnico permanente per un confronto con la Rappresentanza dei genitori delle Commissioni Mense e la Milano Ristorazione sulle tematiche relative al Servizio di Refezione Scolastica, a cui hanno partecipato anche consulenti alimentaristi (realizzato per la prima volta da quando è stata costituita la società Milano Ristorazione).
Dal mese di luglio sono stati organizzati n. 25 tavoli di confronto a cui hanno partecipato la Rappresentanza Cittadina delle Commissioni Mensa e la Società Milano Ristorazione ed alcuni di questi incontri, sono stati dedicati proprio alle tematiche relative alle diete ( Sicurezza, analisi delle tabelle del menù diete standard –variazione menù diete rispetto a menù generale – Problematiche legate alle diete, celiachia, intolleranza a determinati alimenti ecc.).
Infine con riferimento all’incontro del 10 dicembre 2012 sul tema diete, tenutosi presso la sede comunale di via porpora, si segnala che ad alcune precise richieste da parte della Rappresentanza Cittadina delle Commissioni Mensa è stata data risposta già nell’incontro stesso, per altre è stato
preso impegno sia da parte del Comune di Milano che dalla Società Milano Ristorazione di attuarle successivamente, come si risulta dal verbale redatto dal Comune di Milano e che a breve verrà a voi trasmesso.
Si resta a disposizioni per eventuali chiarimenti e si coglie l’occasione per inviare cordiali saluti
Ettore Petrasso
Comune di Milano
Settore Programmazione e
Coordinamento Servizi Educativi
Servizio Coordinamento e Controllo Milano Ristorazione Tel 0288462582 ettore.petrasso@comune.milano.it
